등급신청
▶ 장기요양인정 및 이용절차
▶ 장기요양인정의신청자격
자격 : 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자
대상 : 만65세 이상 또는 만65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자
* 노인성질병 : 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 대통령령으로 정하는 질병
* 장애인 활동지원 급여를 이용중이거나 이용을 희망하는 경우 장기요양등급이 인정되면 장애인 활동지원 신청 또는 급여가 제한됨.(장애인활동지원 문의 : 국민연금공단 ☏ 1355)
* 단, 장애인 활동지원 신청 또는 급여 이용의 목적으로 인정된 장기요양등급은 포기할 수 있도록 등급포기절차 신설('15.9.1 시행)
▶ 장기요양인정의신청(노인장기요양보호법 제 13조)
신청장소 : 전국 공단지사(노인장기요양보험운영센터)
신청방법 : 공단 방문, 우편, 팩스, 인터넷
※ 갱신신청의 경우 유선으로도 신청이 가능 합니다. 이 경우 신청서는 제출하지 않아도 되며, 통화자의 신분확인 절차를 거친 후에 신청이 가능합니다. (’17.1.1. 시행)
신청인 : 본인 또는 대리인
※ 대리인 : 가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자
(대리 신청할 때 대리인 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 제시 또는 제출하여야 하며, 팩스 및 우편 접수할 경우 신분증 사본을 제출)
제출서류 : 장기요양인정신청서
◎ 신청 서식 안내
신청서는 공단지사 또는 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 접속하여 알림ㆍ자료실 > 자료실 > 서식자료실 > 게시물
(1호의2서식) - [별지제 1호의 2서식] 을 다운받으시면 됩니다.
의사소견서 제출기한 (노인장기요양보험법 시행규칙 제2조~4조)
-만65세 이상 노인 : 등급판정위원회에 자료 제출 전까지
-만65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자 : 신청서 제출 시
신청의 종류(참고)
종류 |
신청 사유 |
신청 시기 |
제출 서류 |
인정신청 |
장기요양인정신청을 처음하는 경우 |
신청자격을 가진 자가 장기요양 급여를 받고자 하는 경우 |
-장기요양 인정신청서 |
갱신신청 |
장기요양인정 유효기간 종료가 예정된 경우 |
유효기간 종료 90일전부터 30일전 |
-장기요양인정 갱신신청서 |
등급변경신청 |
장기요양급여를 받고 있는 동안 신체적ㆍ정신적 상태의 변화가 있는 경우 |
변경사유 발생 시 |
-장기요양등급 변경신청서 |
급여종류 . 내용변경신청 |
급여종류ㆍ내용 변경을 희망하는 경우 |
급여종류ㆍ내용변경 사유 발생시 |
-장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 |
이의신청 |
통보받은 장기요양인정등급에 이의가 있을 경우 |
처분이 있은 날로부터 90일 이내 |
-이의신청서 |
● 「의사소견서」발급 안내
의사소견서는 인정조사 후 공단이 안내한 의사소견서 발급의뢰서에 따라 정해진 기한 내 반드시 제출하여야 합니다.
미제출시 등급판정을 할 수 없습니다.
- 제출대상자 중 '치매진단관련 보완서류 제출 필요자'인 경우(5등급 예상자)에는 치매진단 관련 교육이수 의료기관에서
치매진단 관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 발급받아 제출
● 의사소견서 제출제외자 : 노인장기요양보험법시행령 제6조 (신청인의 심신상태나 거동상태 등이 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 '거동불편자'에 해당하는 자, 보건복지부 장관이 고시하는 도서ㆍ벽지 지역 거주자.)
● 의사소견서 발급비용
-공단에서 '의사소견서발급의뢰서'를 발급받아 의료기관에 제출하면 아래와 같이 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용 일부를 부담합니다.
※ 의료기관에 '의사소견서발급의뢰서' 없이 의사소견서를 발급 받는 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담
-단, 의사소견서 발급 시 본인이 전액 부담한 내용 중에서 장기요양급여 수급자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액을 제외한 나머지금액(공단부담금)을 공단에 청구할 수 있습니다.
의사소견서 발급비용 부담율
부담률 |
일반 |
저소득층, 생계곤란자 경감대상자 |
「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 |
「의료급여법」제3조제1항제1호의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 |
본인부담 |
20% |
10% |
10% |
- |
공단부담 |
80% |
90% |
- |
- |
국가와 지자체부담 |
- |
- |
90% |
100% |
● 장기요양인정 신청의 조사 (노인장기요양보험법 제14조, 시행규칙 제5조)
국민건강보험공단은 장기요양인정신청서를 접수한 때 소속 직원으로 하여금 다음 사항을 조사하되, 지리적 사정 등으로 직접 조사하기 어려운 경우는 시.군.구에 조사를 의뢰하거나 공동으로 조사할 것을 요청 할 수 있습니다.
- 조사자 : 공단 직원 (소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)
- 조사방법 : 신청인 거주지 방문 조사
※ 방문조사 일정은 사전 통보해 드리며, 원하는 장소와 시간은 공단직원과 협의하여 조정 가능합니다.
- 조사내용 : 기본적 일상생활활동(ADL), 수단적 일상생활활동(IADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 각 항목에 대한 신청인의 기능상태와 질병 및 증상, 환경상태, 서비스욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사하고 이 중 52개 항목으로 요양인정점수를 산정에 이용하고 있습니다.
● 장기요양인정점수 구간별 장기요양인정등급
▶ 등급판정 기준
등급판정은 "건강이 매우 안좋다", "큰 병에 걸렸다." 등과 같은 주관적인 개념이 아닌 "심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움(장기요양)이 얼마나 필요한가?"를 지표화한 장기요양인정점수를 기준으로 합니다. 장기요양인정점수를 기준으로 다음과 같은 5개 등급으로 등급판정을 합니다.
장기 요양 등급 |
심신의 기능 상태 |
1등급 |
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 95점 이상인자 |
2등급 |
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 자 |
3등급 |
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 60점 이상 75점 미만인 자 |
4등급 |
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 자 |
5등급 |
치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 자 |
▶ 등급판정 절차
▶ 방문조사
인정신청을 하게 되면 간호사, 사회복지사, 물리치료사 등으로 구성된 공단 소속장기요양 직원이 직접 방문하여「장기요양인정조사표」에 따라 아래의 항목을 조사합니다.
방문조사
영역 |
항목 |
|
신체기능 |
-옷벗고 입기 -세수하기 -양치질하기 -식사하기 -목욕하기 -체위변경하기 -일어나 앉기 -옮겨앉기 -방밖으로 나오기 -화장실 사용하기 -대변 조절하기 -소변 조절하기 |
|
인지기능 |
-단기 기억장애 -지시불인지 -날짜불인지 -상황판단력 감퇴 |
|
행동변화 |
-망상 -서성거림,안절부절못함 -물건 망가트리기 -환청,환각 |
|
간호처치 |
-기관지절개관 간호 -경관영양 -도뇨관리 -흡인 |
|
재활 |
운동장애(4항목) |
관절제한(6항목) |
-우측상지 -우측하지 -좌측상지 -좌측하지 |
-어깨관절 - 팔꿈치관절 -손목 및 수지관절 -고관절 -무릎관절 -발목관절 |
|
▶ 장기요양인정점수 산정
신청인의 심신상태를 나타내는 52개 항목의 조사 결과를 입력하여 「장기요양인정점수」를 산정합니다.
▶ 등급판정위원회의 심의• 판정
등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특기사항 등을 기초로 신청인의 기능상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을 등급판정 기준에 따라 다음과 같이 심의 및 판정합니다.
* 요양필요상태에 해당하는지 여부를 심의합니다.
* 요양필요상태인 경우 등급판정기준에 따라 등급을 판정합니다.
* 필요에 따라서는 등급판정위원회의 의견을 첨부할 수 있습니다.
심의판정자료 |
요양필요상태심의 |
등급판정기준 |
등급판정기준 |
-인정조사결과 -의사소견서 -특기사항 |
-일상생활자립도 -등급별상태상 등 |
-1등급 : 95점이상 |
-인정유효기간 변경 -급여이용에 대한 의견제시 등 |